Devitalizzazione e domande frequenti

La devitalizzazione è un’operazione odontoiatrica che consiste nell’asportare la polpa di un dente. L’endodonzia è quella branca dell’ odontoiatria che si occupa della terapia della polpa dentale, cioè lo spazio all’interno del dente (costituita da cellule, come gli odontoblasti e le cellulle stellate, da vasi e nervi).
Si ricorre alla terapia endodontica, detta anche devitalizzazione, qualora una lesione (cariosa o traumatica) determini una alterazione irreversibile del tessuto pulpare fino alla necrosi, cioè alla morte. È possibile anche ricorrere a questa metodica qualora l’elemento dentario debba essere coinvolto in riabilitazioni protesiche che, a causa della notevole riduzione di tessuto dentale stesso, determinerebbero un’alterazione pulpare irreversibile (necrosi pulpare per cause iatrogene, cioè determinate dal dentista).

La terapia endodontica ortograda (cioè per via normale)  detta anche devitalizzazione o terapia canalare è composta da diverse fasi:

  • accesso alla camera pulpare
  • sagomatura con strumenti endodontici manuali o meccanici (spesso strumenti in nichel titanio), detersione/sterilizzazione del canale radicolare (in genere con ipoclorito di Sodio).
  • sigillatura tridimensionale di tutte le strutture del canale (compresi canali laterali e apice) tramite una resina naturale termoplastica (Guttaperca) secondo varie tecniche di condensazione.
  • controllo radiografico

La devitalizzazione, o terapia canalare, permette di conservare denti non vitali per molti anni; è possibile anche salvare denti già devitalizzati che vanno ritrattati, ed eliminare granulomi e infezioni all’apice dentale (ritrattamento canalare).
Devitalizzazione e terapia canalare sono termini spesso usati in modo equivalente, anche se la devitalizzazione farebbe riferimento specificamente a una cura effettuata su un dente vivo; a volte si parte invece da un dente che è già necrotico o devitalizzato.
L’importanza di una buona terapia canalare è grandissima poiché i denti devitalizzati possono funzionare bene anche per una vita, mentre qualunque problema che si crea successivamente si ripercuote anche sulle cure effettuate dopo la devitalizzazione (ricostruzioni, intarsi, corone protesiche).
In alcuni casi utilizziamo anche il microscopio per curare denti particolarmente difficili, con problemi di perforazioni, apici beanti, strumenti fratturati nei canali.

Quando una terapia canalare può essere definita di buona qualità ? 

Quando vengono seguite le procedure standardizzate messe a punto da innumerevoli studi:

  1.  Pulire, sagomare e sterilizzare tutti i canali del dente
  2. riempire con un materiale compatto (guttaperca + cemento) tutti i canali fino ad arrivare in prossimità dell’apice
  3. sigillare adeguatamente, quindi, soprattutto le zone apicali di ciascun canale radicolare
  4. proteggere efficacemente questo sistema canalare dal reinquinamento batterico (saliva).
Un mezzo considerato essenziale per raggiungere questi obiettivi è quello di isolare il dente con la diga di gomma, che in genere anche il paziente accetta volentieri perché rende più confortevole il trattamento.

E’ indispensabile usare sempre il microscopio per fare una buona terapia canalare ?
No, solo nei casi di denti difficili perché portatori di complicazioni quali perforazioni, apici beanti, strumenti fratturati nei canali, etc. Se avete uno di questi problemi dovreste valutare l’opportunità di farvi curare da chi sa usare il microscopio adeguatamente.  Si può usare il microscopio su qualunque dente? E’ impossibile utilizzare il microscopio sulla maggior parte dei denti del giudizio , comunque dove lo spazio è insufficiente o nei pazienti che non aprono abbastanza la bocca. Qualunque dente può essere devitalizzato per conservarlo invece di fare l’estrazione? Come per qualunque cosa al mondo va fatta una valutazione di costi/benefici. Va effettivamente fatto un bilancio dei fattori pro e contro il trattamento. Citiamo solo alcuni fattori pro trattamento: dente importante per il paziente, dente importante per la masticazione, dente che consente l’effettuazione di una buona terapia. Fattori contro la cura e per l’estrazione: mancanza di spazio per effettuare le manovre, inutilità ai fini della masticazione (sui due ultimi molari), scarsa struttura dentale residua, gravi impedimenti all’effettuazione di una cura corretta, desiderio del paziente di avere una situazione molto prevedibile nel tempo. Un altro aspetto va citato: la possibilità di risolvere assai più semplicemente e rapidamente il problema grazie all’implantologia, con una prevedibilità di risultati massima ed a volte con un costo minore.
 
Cos’è la pulpite ?
La pulpite è l’infiammazione della polpa del dente.
 
Quali sono i sintomi della pulpite ?
La pulpite può essere reversibile (iperemia pulpare) o irreversibile (molto più spesso) . La sintomatologia è estremamente variable in base allo stato dell’infiammazione che la causa e al sistema immunitario individuale. Anche se i batteri non raggiungono direttamente la camera pulpare, già da prima di distruggere l’intero strato dentinale possono causare irritazione pulpare alterando il flusso interno ai tubuli dentinali (per produzione di metaboliti acidi) o liberando tossine nei tubuli. Inizialmente, durante l’iperemia pulpare, la dentina è in uno stato di ipersensibilità con dolenzia secondaria a stimoli esterni (freddo, caldo, dolce, salato). Il dolore pulpare più caratteristico, che può mancare o essere di entità variabile fino turbare il sonno, è spontaneo, variabile, intermittente o continuo, per lo più pulsante, esacerbato dal freddo, dal caldo, e generalmente diffuso e difficilmente localizzabile.Inoltre può essere irradiato:
  • alla fronte, al naso o al labbro –>  a causa dei denti frontali superiori
  • al mento –> a causa dei denti frontali inferiori
  • all’orecchio –> a causa dei  i molari
  • alla mascella e alla regione temporale –> a causa dei denti posteriori superiori
  • all’angolo della mandibola –> a causa dei denti posteriori inferiori
Qualora la polpa vada in contro a necrosi, mentre il dente sarà asintomatico e non risponderà ai test di vitalità, il dolore potrebbe spostarsi all’apice alla percussione dell’elemento dentario, durante la masticazione o addirittura solo sfiorandolo con la lingua.

Qual’è la cura della pulpite ?
L’iperemia pulpare è reversibile: è sufficiente allontanare lo stimolo e ricostruire l’elemento, garantendo nuovamente la protezione alla polpa.
Per le pulpiti da processi cariosi la terapia è la rimozione della carie da parte di un odontoiatra e l’applicazione di sostanze medicamentose per controllare l’infezione e l’infiammazione. Nei casi in cui non ci si possa recare dal dentista la terapia si basa su antinfiammatori tipo nimesulide o simili.
Se la pulpite è di origine termica si consiglia la assunzione di cibi e bevande tiepide (37 gradi) e antinfiammatori. Nei casi piu gravi si può assumere steroidi (cortisonici) sotto controllo medico.
In ogni caso la reversibilità di una pulpite è difficile da ottenere e necessita tempo e terapie adeguate. Spesso, purtroppo, si deve intervenire con la rimozione della polpa (devitalizzazione).

Cosa può succedere ad una pulpite non curata ?
Se una pulpite non viene curata può evolvere verso una delle seguenti possibilità:

  • Parodontite apicale: che è la naturale evoluzione acuta della pulpite. Mentre all’interno della camera pulpare la flogosi, instaurata come meccanismo di difesa si rivela distruttiva per i tessuti, a livello periapicale prevale l’effetto di contenimento dell’infenzione. La caratteristica principale è la sensibilità alla percussione, che varia da leggera dolenzia fino ad un dolore lacinante a seguito dei contatti occlusali.
  • Ascesso apicale: la disintegrazione dei tessuti periapicali può produrre una raccolta localizzata di pus, con un aumento del dolore che si fa via via continuo, pulsante, spesso accompagnato da febbre. Qualora l’ascesso riesca a trovare una via drenante, il processo cronicizza poiché periodicamente il pus fuoriesce tramite fistole mucose o cutanee, attenuando temporaneamente la pressione e quindi la sintomatologia.
  • Granuloma apicale: in base alle difese individuali e alla carica batterica responsabile della pulpite, quando il processo si sposta a livello apicale può cronicizzare con formazione di un tessuto di granulazione, in cui si forma una sorta di equilibrio tra il fronte batterico e una zona infiammataria riccamente vascolarizzata costituita da fibroblasti, plasmacellule, linfociti, macrofagi e altre cellule infiammatorie. Inseguito ad un corretto trattamento endodontico, lentamente si ottiene la guarigione.
  • Cisti apicale: nella zona periapicale si possono trovare cellule epiteliali che partecipano alla formazione del dente che talvolta anziché degenerare rimangono intrappolate in sede apicale. In seguito a stimoli infettivi o traumatici, queste cellule possono profilerare e organizzarsi in una piccola sfera di tessuto epiteliale (cisti) che tende lentamente ad ingrandirsi entro l’osso.